Nazwa szkolenia:

Imię i Nazwisko:

Telefon

E-mail:

Wykształcenie: Wykształcenie:pedagog specjalnylogopedapsycholognauczyciel

inny (jaki?)

Miejsce pracy:

Grupa osób, z którymi pracuję:

Odbyte szkolenia (określone warunkami uczestnictwa w danym szkoleniu):

Poproszę o fakturę: Poproszę o fakturę: Tak Nie

Dane do faktury: Nazwa Firmy Imię i Nazwisko Adres NIP

Dodatkowe informacje/pytania